| これから受ける手術（医学名称がご存知のない場合、簡単な説明が必要） |
| 1. |
疾患の名称:左、右、膝、股、肩、肘、関節 |
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□ 退化性関節炎
□ 類リューマチ性関節炎
□ _____________ |
| 2 |
手術名称: |
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□ 人工膝関節全置換術
□ 人工膝関節全再置換術
□ 人工肘関節全置換術
□ 人工股関節全置換術
□ 人工股関節全再置換術
□ 人工肩関節全置換術
□ 人工関節半置換術（膝、股、肩）
□ その他__________________- |
| 3 |
手術に勧められた理由 |
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| 医師による声明 |
| 1 |
可能範囲内で患者が理解できる方式により、手術に関するさまざまな情報
を提供し、説明しました。特に下記事項についてです。 |
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□ 私は手術を行う理由、手術の手順と範囲、手術に伴うリスク及び成功率、
輸血可能性などについて詳しく説明いたしました。
□ 私は手術による予想されない合併症の可能性及びその可能限りの対処法を説明いたしました
□ 私は手術を受けない場合の影響及び可能なほかの治療法を説明致しました。
□ 私は手術後に予想可能な一時的或いは永久的な症状が現れることを説明いたしました。
□ 私は手術に関する内容説明の書類は皆患者に渡しました。 |
| 2 |
患者に十分時間を与えて、今回の手術について患者からの疑惑を解答し、相談を受けました。 |
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(1)_________________________________________
(2)_________________________________________
(3)_________________________________________
手術担当主治医署名 |
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日付： 年 月 日
時間： 時 分 |
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| 患者による声明 |
| 1 |
医師の説明により今回の手術の必要性を十分に納得し、その手順や
それに伴うリスクや成功率などに関する情報も理解できました。
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| 2 |
私は医師の説明により、別の治療法を採る場合のリスクが分かりました。 |
| 3 |
私は医師の説明により、術後に予想されない可能な症状の現れや手術を
受けない場合のリスクが分かりました。
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| 4 |
私は手術を行う以上、場合により輸血が可能となることが分かりした。
私は輸血に□同意 □不同意。
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| 5 |
私は自身が受ける手術や治療法などについて、自身が抱く不安や疑惑を医師に相談した後、納得できるご説明をして頂きました。 |
| 6 |
私は手術において、治療上の必要性として器官や組織を切除されることが
あり、しかも検査報告をするため、病院側は切除された器官や組織を保存し、一定期間後それを合法的に妥当に処置することが分かりました。
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| 7 |
私は今回の手術は目下において最も正しい治療法であることが分かりました。その上、今回の手術で必ずしも病状が改善されることが保証されないことも理解できました。 |
私は、上記内容の説明をうけ手術、検査に同意しました。
同意書に署名する人：: その間柄：患者の
住所： 電話：
日時： 年 月 日 時間： 時 分
立会人： 署名：
日時： 年 月 日 時間： 時 分 |
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| 附載: |
| 一般手術におけるリスク |
| 1 |
局部麻酔以外の手術は肺臓の一部分が陥没し、機能喪失可能となります。そのため、胸部感染率が高くなるので、抗生物質の投与や呼吸治療を行うことがあります。 |
| 2 |
手術後に関節内水腫や血腫、疼痛が生じる事があります。また、肢手術全般の合併症として血栓症（血管内で固まった血液）やそれらの血栓が飛んで肺の血管を詰まらせる肺梗塞などが生じる可能性が有ります。この肺梗塞は致死的な状態に陥る恐れがありますが、まれにしか起こらないケースです。 |
| 3 |
心臓が大いに圧迫をこうむるため、心臓発作を起こし，脳卒中をもたらす恐れがあります。 |
| 4 |
医療機関や医療者側は患者の治療や手術に最大限の努力は致しますが、
手術は必ずしも成功するものだとは限りません。予測できない事故が生じ、死亡に至る場合もあります。
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| 患者が手術を受けるときの危険因子 |
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□ 高齢患者（＞６５歳）
□ 糖尿病
□ 麻酔
□ 心臓血管疾患
□ 肺機能不良
□ その他______
□ 肝機能不良
□ 腎機能不良 |
| 手術後に可能な合併症 |
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□ 肺炎
□ 深部感染
□ 血栓性静脈炎
□ 傷口感染、引裂き、出血、壊死
□ 神経損害
□ 埋め込み装置周囲骨折
□ 関節可動域制限症状を引き起こす
□ 関節不安定（脱臼）
□ 下肢長不等
□ 埋め込み装置が緩めて、不安定になる
□ その他 ________ |
| 手術後の処置: |
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□ 有効深呼吸
□ 早期の病床離れ（手術後翌日）
□ 痛みコントロール及びその対処
□ 傷口処置
□ 蒸気吸入
□ 医師の指示なしで、飲食摂取は禁止
□ ドレーンの手当てをする（□尿管、傷口のドレーン挿入)
□ リハビリ治療
□ その他________________ |