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拟实施之手术（如医学名词不清楚，请加上简要解释） |
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1. |
疾病名称:左，右，膝，髋，肩，肘，关节 |
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□ 退化性关节炎
□ 类风湿性关节炎
□ _____________ |
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2 |
建议手术名称: |
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□ 全膝人工关节置换术
□ 全膝人工关节再置换术
□ 全肘人工关节置换术
□ 全髋人工关节置换术
□ 全髋人工关节再置换术
□ 全肩人工关节置换术
□ 半人工关节置换术(膝、髋、肩)
□ 其他__________________- |
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3 |
建议手术原因 |
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B. 医师之声明
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1 |
我已经尽量以病人所能了解之方式，解释这项手术之相关信息，特别是下列事项： |
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□ 需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性
□ 手术并发症及可能处理方式
□ 不实施手术可能之后果及其他可替代之治疗方式
□ 预期手术后，可能出现之暂时或永久症状
□ 如另有手术相关说明资料，我并已交付病人 |
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2 |
我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次手术的问题，并给予答复
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(1)_________________________________________
(2)_________________________________________
(3)_________________________________________
手术主治医师签名
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日期： 年 月 日
时间： 时 分 |
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C. 病人之声明:
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1 |
医师已向我解释，并且我已经了解施行这个手术的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息 |
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2 |
医师已向我解释，并且我已经了解选择其他治疗方式之风险 |
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3 |
医师已向我解释，并且我已经了解手术可能预后情况和不进行手术的风险 |
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4 |
我了解这个手术必要时可能会输血；我□同意 □不同意 输血 |
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5 |
针对我的情况、手术之进行、治疗方式等，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 |
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6 |
我了解在手术过程中，如果因治疗之必要而切除器官或组织，医院可能会将它们保留一段时间进行检查报告，并且在之后会谨慎依法处理。 |
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7 |
我了解这个手术可能是目前最适当的选择，但是这个手术无法保证一定能改善病情。
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基于上述声明，我同意进行此手术。
立同意书人签名: 关系：病患之 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时间： 时 分
见证人： 签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 |
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附注： |
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一般手术的风险 |
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1 |
除局部麻醉以外之手术，肺脏可能会有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的机率，此时可能需要抗生素和呼吸治疗。 |
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2 |
腿部可能产生血管栓塞，并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会分散并进入肺脏，造成致命的危险，惟此种情况并不常见 |
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3 |
因心脏承受压力，可能造成心脏病发作，也可能造成中风 |
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4 |
医疗机构与医事人员会尽力为病人进行治疗和手术，但是手术并非必然成功，仍可能发生意外，甚至因而造成死亡 |
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病人接受手术之危险因素 |
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□ 年龄较高(>65岁)
□ 糖尿病
□ 麻醉
□ 心脏血管疾病
□ 肺脏功能不良
□ 肝脏功能不良
□ 肾脏功能不良
□ 其他______ |
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手术后可能之并发症: |
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□ 肺炎
□ 深部感染
□ 血栓性静脉炎
□ 伤口感染、裂开、出血、坏死
□ 神经受伤
□ 植入物周围骨折
□ 运动范围受限
□ 关节不稳定(脱臼)
□ 两侧肢体不等长
□ 植入物松动
□ 其他 ________ |
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手术后照顾: |
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□ 有效深呼吸、咳嗽、咳痰
□ 早期下床(术后第二天)
□ 疼痛控制及处理
□ 伤口照护
□ 蒸气吸入
□ 配合医师嘱咐，勿自行进食或喝水
□ 引流管照护( □尿管 □伤口引流管)
□ 复健治疗
□ 其他________________ |