| 擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） |
| 1. |
疾病名稱:左，右，膝，髖，肩，肘，關節 |
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□ 退化性關節炎
□ 類風濕性關節炎
□ _____________ |
| 2 |
建議手術名稱: |
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□ 全膝人工關節置換術
□ 全膝人工關節再置換術
□ 全肘人工關節置換術
□ 全髖人工關節置換術
□ 全髖人工關節再置換術
□ 全肩人工關節置換術
□ 半人工關節置換術(膝、髖、肩)
□ 其他__________________- |
| 3 |
建議手術原因 |
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| B. 醫師之聲明 |
| 1 |
我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： |
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□ 需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性
□ 手術併發症及可能處理方式
□ 不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
□ 預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀
□ 如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 |
| 2 |
我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆 |
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(1)_________________________________________
(2)_________________________________________
(3)_________________________________________
手術主治醫師簽名 |
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日期： 年 月 日
時間： 時 分 |
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| C. 病人之聲明: |
| 1 |
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊 |
| 2 |
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險 |
| 3 |
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險 |
| 4 |
我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意 □不同意 輸血 |
| 5 |
針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。 |
| 6 |
我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 |
| 7 |
我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
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基於上述聲明，我同意進行此手術。
立同意書人簽名: 關係：病患之
住址： 電話：
日期： 年 月 日 時間： 時 分
見證人： 簽名：
日期： 年 月 日 時間： 時 分 |
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| 附註： |
| 一般手術的風險 |
| 1 |
除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。 |
| 2 |
腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見 |
| 3 |
因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風 |
| 4 |
醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡 |
| 病人接受手術之危險因素 |
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□ 年齡較高(>65歲)
□ 糖尿病
□ 麻醉
□ 心臟血管疾病
□ 肺臟功能不良
□ 肝臟功能不良
□ 腎臟功能不良
□ 其他______ |
| 手術後可能之併發症: |
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□ 肺炎
□ 深部感染
□ 血栓性靜脈炎
□ 傷口感染、裂開、出血、壞死
□ 神經受傷
□ 植入物周圍骨折
□ 運動範圍受限
□ 關節不穩定(脫臼)
□ 兩側肢體不等長
□ 植入物鬆動
□ 其他 ________ |
| 手術後照顧: |
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□ 有效深呼吸、咳嗽、咳痰
□ 早期下床(術後第二天)
□ 疼痛控制及處理
□ 傷口照護
□ 蒸氣吸入
□ 配合醫師囑咐，勿自行進食或喝水
□ 引流管照護( □尿管 □傷口引流管)
□ 復健治療
□ 其他________________ |